Bienvenue sur le formulaire d’inscription de la maternité Bretéché

Nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous.

Votre identité :

Prénom *

Nom de naissance *

Nom d'usage (si différent)

Date de naissance *

Vos coordonnées :

Adresse postale

E-mail *

Numéro de téléphone *

Personnes à prévenir en cas d'urgence :

Personne à prévenir - Prénom

Personne à prévenir - Nom

Personne à prévenir - Numéro de téléphone

Notre maternité :

Votre choix d'accoucher dans notre maternité est-il arrêté ? *

Oui

Non

Je ne sais pas

Souhaitez-vous être recontactée par téléphone pour échanger avec un professionnel de la maternité ? *

Oui

Non

Souhaitez-vous nous laisser un message ou poser une question ?

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé géré par Elsan, Responsable de traitement, dans le but de vous recontacter et de vous transmettre les informations que vous souhaitez recevoir suite à votre message. Les informations sont conservées pendant 36 mois et sont destinées exclusivement à Elsan. Conformément à la réglementation relative à la protection des données issues du RGPD, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, d'opposition ainsi que la limitation de leur traitement. Pour exercer ces droits, veuillez adresser votre demande à dpo@elsan.care. Pour plus d'information, veuillez-vous référer à la Politique de protection des données à caractère personnel disponible sur le site https://www.elsan.care/fr/mentions-legales En soumettant ce formulaire, je consens à ce que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées pour permettre d'assurer le bon traitement de mes demandes. *

*Champs obligatoires

Veuillez valider le captcha avant de soumettre le formulaire